一起學病例 | 腎衰竭時抗生素怎么用?

2018-10-19 20:45 來源:丁香園 作者:劉松
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一位 41 歲男性既往有 1 型糖尿病史 20 多年因外生殖器疼痛腫脹到急診科就診。2 周前患者因為乏力和發熱到家庭醫生門診就診,給予左氧氟沙星治療,效果差。今日因外生殖器疼痛腫脹到醫院急診就診。在急診診斷為 Fournier 壞疽收入院。今因為急性腎功能衰竭請腎內科會診。患者的肌酐為 416.4?μmol/L(基礎肌酐為 79.6?μmol/L)。患者入院后外生殖器的破損處的細菌培養示 E.coli 和糞腸球菌(Enterococcus faecalis),血培養陰性。CT 顯示在外生殖器內有氣體(見圖 1)。給予清創,并靜脈給予哌拉西林/他唑巴坦(4.5?g/8 h)和萬古霉素(1.5?g/12 h)。因為查萬古霉素的波谷濃度為 9.24?mcg/mL,而且患者肌酐為 83.1?μmol/L(未明顯升高),因此患者的萬古霉素被改為 1.5?g/8 h。然而患者逐漸出現下肢水腫,尿量減少(100 ml/d)和體重上升(10 kg),查萬古霉素波谷濃度為 80.48?mcg/mL。腎活檢顯示見圖 2:

圖 1

圖片1.png

圖 2

圖片2.png

下面我們來做幾個題目

1.? 對于有深部感染的病人,比如菌血癥,心內膜炎,骨髓炎,假體關節感染,需要住院的肺炎和中樞神經系統感染等,萬古霉素的波谷濃度一般需要多少?

A.5?~ 10?mcg/mL

B.10?~ 15?mcg/mL

C.15?~ 20?mcg/mL

D.20?~ 25?mcg/mL

E. 25?~ 30?mcg/mL

正確答案是 C

對于有深部感染的病人,比如菌血癥,心內膜炎,骨髓炎,假體關節感染,需要住院的肺炎和中樞神經系統感染等,萬古霉素的目標波谷濃度為 15?~ 20?mcg/mL。而對于較輕的感染,比如軟組織感染,萬古霉素的目標波谷濃度為 10?~ 15?mcg/mL.


2.? 當有患者由于皮膚感染應用了大量抗生素后,出現發熱和腹瀉。大便檢查顯示 C. diff 毒素陽性,診斷為艱難梭菌性結腸炎。本病除了口服萬古霉素和非達霉素(fidamycin),還可以應用那種抗生素治療?

A.? 環丙沙星

B.? 青霉素

C.? 紅霉素

D.? 克林霉素

E.? 甲硝唑

正確答案是 E

艱難梭菌感染的治療指證為急性腹瀉(每 24 小時 3 次或 3 次以上的稀便,但沒有其他明顯的病因)和陽性的實驗室檢查。對于不是很嚴重的艱難梭菌感染,抗生素一般為口服的萬古霉素(125 mg, 4 次/天,療程為 10 天)和非達霉素(200 mg, 2 次/天,療程為 10 天)?。有研究癥顯示非達霉素治療后的復發率較少,但是價格較貴。當沒有口服的萬古霉素和非達霉素時,甲硝唑(500 mg, 3 次/天,療程為 10 天)可作為替代藥物,但是有些病人應該避免應用甲硝唑,比如年紀大,體質比較弱的或者伴有炎性腸炎的病人。


3.? 下列哪種藥物可以增加萬古霉素的腎毒性

A.? 克林霉素

B.? 亞胺培南

C.? 頭孢拉定

D.? 哌拉西林/他唑巴坦

E.? 阿莫西林/蘇巴坦

正確答案是 D

有一個回顧研究,在單獨使用萬古霉素的患者中有 8% 的患者發生 AKI,但是在萬古霉素和哌拉西林/他唑巴坦聯用的患者中,AKI 的發生率為 16.3%。另外,還有一個兒科的研究顯示,如果萬古霉素和阿昔洛韋,兩性霉素 B 或者哌拉西林/他唑巴坦聯合應用會增加 AKI? 的風險。另外還有一個研究顯示:? 如果單用萬古霉素,AKI 的發生率為 5%。單用慶大霉素,AKI 的發生率為 11%。萬古霉素和氨基糖甙類藥物合用,AKI 的發生率為 22%。


4.? 萬古霉素相關腎損傷的腎活檢一般為以下哪種表現?

A.?ATN

B.?AIN

C.?MCD

D.?FSGS

E.?MN

正確答案是 B

由于萬古霉素相關腎損傷一般發生在危重病人且多數為自限性,所以很少進行腎活檢檢查,因此也缺乏這方面的系統性研究。在過去的大多數萬古霉素相關腎損傷的報道中,大多數腎活檢表現為急性的腎間質腎炎,一些表現為非干酪性肉芽腫病變,很少的一部分表現為急性腎小管壞死。


5.? 對于普通透析的患者,萬古霉素的負荷量為多少?

A.?5~10?mg/kg

B.?10~15?mg/kg

C.?15~20 mg/kg

D.?20~25 mg/kg

E.?25~30 mg/kg

正確答案為 C

對于已經進行普通透析的 ESRD 患者,萬古霉素應該在透析后給予,負荷量為 15~20 mg/kg。由于高通量透析可以增加萬古霉素的清除率,透析后需要追加萬古霉素。根據透析前萬古霉素的濃度我們來確定透析后的追加量:(1)當萬古霉素濃度<?10 mg/L 時,透析后追加 1000?mg。(2)當濃度在 10 和 25?mg/L 之間時,透析后追加 500 到 750?mg。(3)當濃度 >25 mg/L 時,不追加。


6.? 當患者進行 CVVHD(患者的透析液和超濾一般為 1~2L/小時,并且基本上沒有什么殘余腎功能)時,以下哪種方式給予萬古霉素是正確的?

A.? 負荷量為 10~20?mg/kg, 每 48 小時追加 1000?mg 或者每 24 到 48 小時追加 10 到 15?mg/kg。

B.? 負荷量為 10~20?mg/kg, 每 24 小時追加 1000?mg 或者每 24 小時追加 10 到 15?mg/kg。

C.? 負荷量為 15~25?mg/kg, 每 48 小時追加 1000?mg 或者每 24 到 48 小時追加 10 到 15?mg/kg。

D.? 負荷量為 15~25?mg/kg, 每 24 小時追加 1000?mg 或者每 24 小時追加 10 到 15?mg/kg。

E.? 負荷量為 20~30?mg/kg, 每 48 小時追加 1000?mg 或者每 24 到 48 小時追加 10 到 15?mg/kg。

F.? 負荷量為 10~20?mg/kg, 每 24 小時追加 1000?mg 或者每 24 小時追加 10 到 15?mg/kg。

正確答案是 D

當患者進行 CRRT 時,藥物的清除率很大程度上取決于腎臟替代治療的方法,透析器類型和液體的流速。藥物在人體內的合適劑量需要密切的監測藥理反應,藥物積累引起的不良反應和藥物的目標濃度(如果有的話)。以下是一些簡要的建議(基于患者的透析液和超濾一般為 1~2L/小時,并且基本上沒有什么殘余腎功能的基礎上),但是這些不應完全取代臨床判斷:

(1)?CVVH:負荷量為 15~25?mg/kg, 每 48 小時追加 1000?mg 或者每 24 到 48 小時追加 10 到 15?mg/kg。

(2)?CVVHD:負荷量為 15~25?mg/kg, 每 24 小時追加 1000?mg 或者每 24 小時追加 10 到 15?mg/kg。

(3)?CVVHDF:負荷量為 15~25?mg/kg, 每 24 小時追加 1000?mg 或者每 12 小時追加 7.5 到 10?mg/kg。

注意:如果患者的萬古霉素濃度 <10 到 15?mg/L,那應該再給一次負荷量。


參考文獻:

Vancomycin: Drug information – UpToDate

Review of vancomycin-induced renal toxicity: an update. The Adv Endocrinol Meta. 2016 Jun; 7(3): 136-147

Clostridium difficile infection in adults: Treatment and prevention – UpTodate

Vancomycin: Parental dosing, monitoring, and adverse effects in adults -?UpTodate


本病例和圖片改編自:Sawada et al. BMC Nephrology (2018) 19:72

作者單位:Staten Island University Hospital?

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編輯: 徐德宇

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