嚴重低鉀血癥伴代謝性酸中毒為何因

2018-05-21 22:15 來源:丁香園 作者:kidney1234567
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來自墨西哥的腎臟科醫生 Jonathan S. Cha′vez-In?iguez 在 Kidney International 雜志上報道了一例嚴重低鉀血癥伴代謝性酸中毒的病例,我們一起來看看病因究竟是什么?

病例介紹

一位 42 歲的男性,因「精神狀態改變伴嚴重的呼吸窘迫」來到急診。立即予以插管輔助通氣。入院后,家人反映患者在過去的 2 周里有嗜睡和坐立不安,站立和行走都有困難。入院前 2 天患者出現流感樣癥狀。既往史提示患者每日服用布洛芬(800 mg/片,4 片/天)治療頭痛,近日由于流感樣癥狀,他自行加量至 6 片/天。

體格檢查發現全身腱反射減弱,顱神經檢查正常,Glasgow 昏迷評分 7 分。

實驗室檢查顯示:血 PH 7.06,血碳酸氫根 11.3 mmol/L,血鉀 0.9 mmol/L,血尿素氮 65.7 mmol/L,血肌酐 2.7 mg/dl;尿 PH 6.0。點尿尿鉀 7.1 mmol/L,尿陰離子間隙 16。所有免疫學相關檢查結果均陰性或正常,包括抗 La 抗體、抗 SSA(Ro)IgG、類風濕因子、抗核抗體、抗 dsDNA 抗體、補體 C3 和 C4。(圖 1)

心電圖顯示輕度 ST 端壓低和 U 波。胸片和頭顱及腹部的 CT 掃描結果均正常。

圖片4.jpg
圖 1 患者的實驗室檢查結果

臨床診斷是什么?

診斷:布洛芬誘導的嚴重低鉀血癥和腎小管酸中毒

病例分析

該病例最顯著的異常是嚴重的低鉀血癥伴代謝性酸中毒。布洛芬使用史、嚴重的低鉀血癥、代謝性酸中毒、高氯血癥、堿性尿 PH、尿陰離子間隙陽性都與布洛芬誘導的遠端腎小管酸中毒(RTA)這個診斷相一致。

遠端 RTA 的患者表現為嚴重的低鉀血癥、肌肉無力、多飲、多尿、高氯代謝性酸中毒伴尿 PH 持續>5.3、低尿氨(尿陰離子間隙陽性,低尿滲透壓差)。

獲得性遠端 RTA 的常見原因是干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、高γ球蛋白血癥、腎移植、鐮狀細胞病和使用異環磷酰胺、兩性霉素 B、鋰制劑、唑來膦酸和布洛芬-可待因制劑。布洛芬是一種非甾體類消炎藥,是一種非處方藥物,是這類藥物里最常被使用的。

布洛芬導致 RTA 的機制還不清楚,但可能與抑制Ⅱ型碳酸肝酶活性有關。這一機制可以解釋為什么布洛芬的毒性可以導致多種不同類型的 RTA,因為Ⅱ型碳酸肝酶遍布于腎單位中,因此對其的抑制可能不會僅僅只引起近端腎小管效應。

布洛芬誘導的 RTA 之前僅在澳大利亞和英國的服用可待因-布洛芬復合制劑的患者中有過報道。這些病例中,53% 是女性,每日使用量是 0.6~18 g。報道的血鉀水平是 1~2.9 mmol/L,血 PH 值是 7.13~7.40、血碳酸氫根水平 8~21 mmol/L、血肌酐水平 0.71~2.49 mg/dl。除了一人,其余患者均有高氯血癥。

本例患者在過去的 5 個月里每日單獨使用布洛芬 3.2 g 治療頭痛,便出現了由于呼吸肌肉功能障礙導致的嚴重呼吸抑制需要機械通氣、心電圖提示的低鉀異常、急性腎損傷、顯著的低鉀血癥(0.9 mmol/L)和嚴重的代謝性酸中毒(PH 7.06)。住院期間,患者在 6 天里總共接受了 1360 mEq/L 的補鉀量。腎功能正常并且電解質和酸堿紊亂糾正后出院。

該病例的嚴重性強調了認識這一少見情況的重要性以及使用非處方藥物可導致潛在致命并發癥的事實。治療包括停用布洛芬和積極的補鉀治療。

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編輯: 徐德宇

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