一起學病例 | 低鈉血癥

2018-05-16 00:12 來源:丁香園 作者:劉松
字體大小
- | +

一位 64 歲的亞裔男性,既往有嗜酒,高血壓和痛風病史,因漸進性下背痛,疲乏無力和摔倒后到醫院就診。

因低鈉,低鉀和肌酐升高請腎內科會診。無發熱,寒戰,胸痛,血尿,腹瀉,皮疹,關節痛或頭痛。

實驗室檢查示:血鈉為 115?mmol/L,血鉀 3.0?mmol/L,肌酐為 199?μmol/L(半年前患者的肌酐的基礎值為 77?μmol/L)。

查體:BP?95/57mmHg,HR?93次/min,T?37.3°C,RR 18 次/min。左側腰椎區血腫。余查體無明顯異常。

患者在救護車上按照外傷病人處理給予林格氏液 500ml 靜脈滴注,因為擔心患者有外傷后潛在的內出血,在急診室又給予 1500ml 生理鹽水(0.9%NaCl)靜脈滴注。實驗室檢查示:輕度升高的肝酶,低滲透壓型低鈉血癥(血漿滲透壓 ?261mmol/L,血鈉?115mmol/L),低鉀血癥(血鉀 3.0mmol/L)和很大可能繼發于低容量腎前性的急性腎功能損傷(肌酐 199μmol/L),因為患者有飲水下降和應用氫氯噻嗪的病史。尿電解質示:尿鈉 10mmol/L,尿滲透壓 276mmol/L,這也驗證了患者容量負荷下降,也可能鹽攝入減少和腎外鈉離子丟失(比如腹瀉或者大量出汗)。經過急診處理后,患者轉入普通內科病房。

這個病人入院后,接診醫生按照 Adrogur-Madias 公式計算得出如果給予患者 0.9% 的生理鹽水 2000ml,患者 的血漿鈉離子大概可以升高 5.2mmol/L。Adrogur-Madias 公式:血漿中鈉離子上升值 =?[(靜滴的鈉離子總量?+? 鉀離子總量)-? 血漿鈉離子濃度]/(身體內水的總量 +?1)=?(308?–115)/?(60?x?0.6 +?1)=?5.2mmol/L。因為患者在急診已經補充了 0.9% 的生理鹽水 1500ml,剩下的 500ml 將在第一個 24 小時余下的時間里輸完。同時還給予患者硫胺素,維生素 B 和維生素 C 預防韋尼克腦病(Wernick encephalopathy)。患者入院大概 16 小時后,患者的血鈉升高至 124mmol/L,這時管床醫生把 0.9% 的生理鹽水換成 0.45% 的鹽水加 2.5% 葡萄糖溶液靜點。在接下來的第一個 24 小時剩下的時間里患者的血鈉又升高了 2mmol/L,這時管床醫生把液體換成了 5% 葡萄糖溶液。

在接下來的一周里患者的血鈉每天升高大約 1~3?mmol/L。血鉀很快就恢復正常。在這段時間里,患者出現共濟失調,靜止性震顫和臀部平衡失調(disturbance in rump balance)。MRI 如下圖:

圖片6.png



下面,我們開始做題:

1. 下面哪個診斷比較符合患者癥狀的描述:(單選)

A.? 韋尼克腦病(Wernick encephalopathy)

B.? 腦積水(Hydrocephalus)

C.? 中風(Stroke)

D.? 帕金森病(Parkinson’s Disease)

E.? 滲透性脫髓鞘綜合征(Osmotic Demyelination Syndrome)

F.? 腦膜炎(Meningitis)


2. 對于慢性低鈉血癥的患者,第一個 24 小時內血鈉最高不能超過多少 mmol/L?(單選)

A.?2~4?mmol/L

B.?4~6?mmol/L

C.?6~8 mmol/L

D.?8~10 mmol/L

E.?10~12 mmol/L

F.?12~14 mmol/L


3. 如果患者存在高血糖但是 < 400mg/dL,一般用什么病理生理公式來預測血鈉濃度?(單選)

A.? 鈉?mmol/L + 0.6 (葡萄糖濃度 mg/dL – 100 mg/dL)

B.? 鈉?mmol/L + 0.8 (葡萄糖濃度 mg/dL – 100 mg/dL)

C.? 鈉?mmol/L + 1.6 (葡萄糖濃度 mg/dL – 100 mg/dL)

D.? 鈉?mmol/L + 1.8 (葡萄糖濃度 mg/dL – 100 mg/dL)

E.? 鈉?mmol/L + 2.0 (葡萄糖濃度 mg/dL – 100 mg/dL)

F.? 鈉?mmol/L + 3.6 (葡萄糖濃度 mg/dL – 100 mg/dL)


4. 如果低血鈉的患者,我們給予 0.9% 的生理鹽水試圖糾正血鈉濃度,但是患者的血鈉卻進一步降低,這提示我們的患者是什么診斷?

A.? 利尿劑引起的低鈉血癥

B.? 心衰和肝硬化引起的低鈉血癥

C.? 甲狀腺功能減退引起的低鈉血癥

D.? 腎上腺皮質功能減退引起的低鈉血癥

E.?SIADH 引起的低鈉血癥

F.? 腎功能衰竭引起的低鈉血癥


5. 如果我們遇到一例低血鈉患者,體檢血壓正常,無體位性低血壓和水腫的跡象,初步判定為容量負荷正常。患者的實驗室檢查顯示:沒有高血糖,血滲透壓為 265mmol/L,eGFR 正常,心功能正常和肝功能正常,尿滲透壓為 360mmol/L,尿鈉為 60mmol/L,皮質醇和 ACTH 刺激實驗正常。如果我想診斷 SIADH,下列哪種診斷最需要排除?

A.? 大腦耗鹽癥候群(Cerebral Salt Wasting)

B.? 甲狀腺功能減退

C.? 高脂血癥

D.? 胃腸道鈉丟失過多

E.? 啤酒過量(Beer?Potomania)

F.? 精神病多飲(Psychosis Polydipsia)


6. 如果我們的低鈉血癥患者有癲癇發作,意識改變,昏迷或者呼吸暫停,我們應該怎么緊急處理?(單選)

A.?3% 的鹽水 100ml 靜推

B.?0.9% 的鹽水 1000ml 以 75~100ml/小時的速度靜點

C.?3% 的鹽水 300ml 以 30~40 ml/小時的速度靜點

D.?3% 的鹽水 50ml 靜推

E.?0.9 的鹽水 500ml 以 75~100ml/小時的速度靜點

F.?0.9% 的鹽水 1000ml 以 150~200ml/小時的速度靜點


答案解析:

1.? 正確答案為 E:滲透性脫髓鞘綜合征(Osmotic Demyelination Syndrome)

MRI 顯示為滲透性脫髓鞘綜合征/ODS(Osmotic Demyelination Syndrome)。大腦為了減輕因為低鈉血癥引起的腦水腫做出的適應性改變讓大腦很容易因為血鈉糾正過快而受到損傷,這種損傷我們稱為滲透性脫髓鞘綜合征/ODS(Osmotic Demyelination Syndrome)。臨床癥狀包括:構音障礙(dysarthria), 吞咽困難(dysphagia),輕截癱(paraparesis),四肢癱瘓(quadriparesis),行為障礙(behavioral disturbances),運動障礙(movement disorders),癲癇發作(seizure),嗜睡(lethargy),困惑(confusion),定向障礙(disorientation)。當這些癥狀發生時,基本上是不可逆的或者部分可逆。所以我們糾正血鈉時要非常的小心,不要快速的升高血鈉濃度。


參考文獻:

P.Benders, A.C. Heijickman, B. Van de Langerijt, L.J.Polman, B.P.Ramakers. Case Report and Short Overview . Neth J Crit Care Vol 25: 129-132

Osmotic Demyelination Syndrome (ODS) and Overly Rapid Correction of Hyponatremia – Uptodate


2.? 正確答案為 B:4~6?mmol/L

治療住院病人的低鈉血癥有 4 個重要的目的:(1)防止血鈉的進一步降低。(2)降低顱內壓防止進展為腦疝。(3)緩解低血鈉的臨床癥狀。(4)避免過快糾正血鈉這樣可以降低患者發生 ODS 的風險。開始治療的目標為在第一個 24 小時內升高 4-6?mmol/L。有癥狀的急性低鈉血癥或者有嚴重癥狀的患者,目標要盡快達到,一般要求少于 6 個小時。在任何一個 24 小時內血鈉升高最大都不能超過 8?mmol/L。在我們糾正血鈉時最好每 4~6 小時測一次血鈉,在應用 3% 鹽水時,最好 2~3 小時就測一次。


參考文獻:

Overview of The Treatment of Hyponatremia in Adult – Uptodate


3.? 正確答案為 C:鈉?mmol/L + 0.016 (葡萄糖濃度 mg/dL – 100 mg/dL)

高血糖理論上是可以引起低鈉血癥的。根據生理學公式血糖每升高 100 mg/dL 血鈉水平就會降低 1.6?mEq/L。但是在臨床上的應用不是很準確。因為這個公式沒有考慮高血糖可引起高滲性利尿。如果尿液中水的丟失超過了鈉和鉀的丟失將會導致血鈉的升高,這就造成了這個公式的不準確性。所以這個公式最好用于預測當血糖被糾正后血鈉會升高多少。


參考文獻:

Causes of Hyponatremia in Adults – Uptodate.


4.? 正確答案為 E:SIADH 引起的低鈉血癥

設想一個 SIADH 病人的血鈉為 120mmol/L 而他尿滲透壓是固定升高的而且尿液里陽離子濃度也是高的 [比如,尿鈉 +? 尿鉀 =?308mmol/L,這是 0.9% 鹽水中含有的陽離子鈉濃度(154mmol/L)的兩倍]。所以當我們給予這個病人 1L?0.9% 的鹽水時(含有 154mmol 鈉),所有的氯化鈉都要被排出(因為 SIADH 的病人是等容狀態,所有的 0.9% 的鹽水中的氯化鈉都會隨尿液排出體外),但這只需要 500?ml 的尿量(500ml 尿液里有 154mmol 鈉就相當于 308mmol/L)。因此 1L?0.9% 的鹽水中的 500ml 的自由水將留在患者的體內,這會導致患者血鈉的進一步降低。所以這提示患者有 SIADH。


參考文獻:

Treatment of Hyponatremia: Syndrome of SIADH and Reset Osmostat – Uptodate.


5.? 正確答案為 C:甲狀腺功能減退

(1)患者的血滲透壓低基本排除了高脂血癥。(2)患者的尿鈉高可以排除胃腸道的鈉丟失過多。(3)患者血壓正常,無體位性低血壓和低血容量特征,基本可以排除大腦耗鹽癥候群。(4)尿滲透壓 >?100mmol/L 基本可以排除啤酒過量(Beer?Potomania)和精神病多飲(Psychosis Polydipsia)。這個病人的體檢和實驗室檢查都指向 SIADH,但是在診斷 SIADH 之前要排除甲狀腺功能減退和腎上腺皮質功能不全,我們已經檢查了皮質醇和 ACTH 刺激實驗,最后要查一查 TSH,如果再排除甲狀腺功能減退,基本上我們就可以確診 SIADH 了。


參考文獻:

Causes?of Hyponatremia in Adults – Uptodate


6.? 正確答案為 A:3% 的鹽水 100ml 靜推

當低鈉血癥的患者出現嚴重的癥狀是(比如癲癇發作,昏迷,遲鈍,以及呼吸暫停等),我們要給予 3% 的鹽水靜推,如果癥狀沒有緩解,我們在 30 分鐘過程中可以再給予 3% 的鹽水兩次(總量為 300ml)。治療的目標是在幾小時內升高血鈉 4-6mmol/L,這個幅度的血鈉升高應該可以緩解癥狀和防止腦疝的形成。


參考文獻:

Overview of The Treatment of Hyponatremia in Adults – Uptodate?


作者單位:Staten Island University Hospital

病例和圖片引用至 P.Benders, A.C. Heijickman, B. Van de Langerijt, L.J.Polman, B.P.Ramakers. Case Report and Short Overview . Neth J Crit Care Vol 25: 129-132

編輯: 徐德宇

版權聲明

本網站所有注明“來源:丁香園”的文字、圖片和音視頻資料,版權均屬于丁香園所有,非經授權,任何媒體、網站或個人不得轉載,授權轉載時須注明“來源:丁香園”。本網所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們聯系,我們將立即進行刪除處理。同時轉載內容不代表本站立場。

天天色情,天天色,天天射影院,天天情色网,天天色影视,天天色综合网 <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链>