慢性腎病患者的疼痛管理指導

2017-08-15 20:20 來源:丁香園 作者:wori1123
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慢性腎臟病(CKD)患者中常常會出現軀體癥狀。疼痛是最常見的軀體癥狀之一,影響半數以上的 CKD 患者,并且很多情況下疼痛程度被評為中至重度。疼痛不僅與 CKD 患者較高的精神狀態異常如抑郁等相關,也會降低患者的生命質量,增加患者本身與社會的經濟壓力。臨床實踐中積極干預疼痛對改善患者的生命質量,提高治療依從性有很大幫助。?因此,2017 年 AJKD 雜志上發表了 Koncicki 等教授的一項綜述,向腎臟病醫師描述了疼痛管理的基本技能。?

CKD 中的疼痛分為傷害性疼痛與神經性疼痛,傷害性疼痛通常為組織損傷引起受體刺激所致,又可進一步分為機體型與內臟型。前者由組織炎癥引起并發生在一個區域,后者由器官性的病理所致且難以定位。這些不同類型的疼痛可相互交叉,晚期腎病的患者可能會同時出現。?這里先給出疼痛管理的總體方法(表 1),后文將逐條進行敘述。?

表 1 總體疼痛管理的方法1.png

疼痛評估

綜合評估的第一步是完整地回顧疼痛史。「PQRST」是幫助回憶的一個簡單方法(表 2)。

表 2 疼痛史的組成成分

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對于行為異常,如從多個醫師獲得阿片類藥物處方、違反疼痛治療方案或自我調整劑量,會產生不良結局或在特殊臨床情境下,如生命即將結束的患者,應推薦給疼痛管理專家進行評估。對于會產生不良結局的患者,推薦對危險因素進行評估(表 3)。

表 3 不良反應(包括鎮靜、呼吸抑制或跌倒)的危險因素

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疼痛管理

疼痛管理的第一步是明確是否需要藥物治療。建議進行非藥物治療,如鍛煉、按摩、針灸、認知行為治療及非阿片類藥物治療。應在充分討論風險與獲益后使用藥物治療,并且選擇的藥物應適用于疼痛類型及誘因。WHO 三步階梯方案為 ESRD 患者疼痛的起始治療及維持藥物進行了建議(表 4)。

表 4 腎功能下降患者鎮痛藥物建議(傷害性疼痛)

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腎功能下降患者疼痛的常規管理方法是起始使用低于正常人群的劑量,并緩慢滴定。需要注意的是,由于研究腎功能下降患者的循證證據較少,故推薦的劑量數據有限,因此臨床實踐中應進行個體化給藥,并嚴密監測療效與副反應。值得注意的是,部分藥物在腎功能下降的患者避免使用(表 5)。

表 5 腎功能下降患者避免使用的鎮痛藥物

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對于神經性疼痛的治療,可參照國際疼痛研究協會對正常人群神經性疼痛的建議,并特別考慮 CKD 患者的異常清除率與潛在不良反應。一線藥物包括鈣通道α2-γ配體,例如加巴噴丁與普瑞巴林,三環類抗抑郁藥及 5-羥色胺與去甲腎上腺素再換取抑制劑(表 6)。

表 6 神經性疼痛治療藥物

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隨訪

在起始治療后,應按計劃定時進行隨訪,給藥方案改變的 1-4 周內應重新評估療效與副反應。在這些隨訪中,應注意疼痛特征的變化,治療的有效性以及患者使用止痛藥物的方式。這些評估有助于確定適合患者需求的最佳處方。與此同時,也應評估現用藥物的療效與給藥間隔。

評估與監測不良反應

隨訪期不良反應的評估應包括胃腸道不良反應(惡心與便秘),嗜睡,認知損傷或搔癢。盡管大多數不良反應隨著治療時間的延長將得到改善,但有些癥狀如便秘及對內分泌系統的作用仍會持續存在,阿片類藥物引起的便秘便是其中之一。對于阿片類藥物引起的便秘的管理包括對其他誘導因素的評估及生活方式的改善,例如增加鍛煉,增加液體的攝入及使用飲食性纖維。?

總而言之,腎病患者通常承受著中至重度的疼痛,但臨床腎臟病學醫師的關注仍較少。理解并掌握疼痛的評估與管理方法有助于更好地給予 CKD 患者治療,從而改善其生命質量,這對于醫師和患者都具有重要的意義。

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編輯: 徐德宇

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