尿路感染最新指南 5 大要點輕松學

2017-06-26 16:40 來源:丁香園 作者:吳禹池
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尿路感染(Urinary tract infection,UTI)無論在社區還是在醫療機構中都是常見的臨床情況。抗菌藥物使得臨床醫師可以解決各種 UTI,但與此同時也帶來了細菌耐藥性的問題。

為指導臨床實踐,西班牙臨床微生物和傳染病學會(Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,SEIMC)制定了 UTI 的診斷和治療指南,內容包括 UTI 的病因、微生物學、預防、診斷和治療,發表于 2016 年 12 月的 Enferm Infecc Microbiol Clin 雜志上。本文將帶您快速獲取該指南關于 UTI 診斷和治療方面的相關要點。

注:SEIMC在給予推薦意見時注明了證據的推薦強度和證據的質量,參考的是美國傳染病學會(Infectious Diseases Society of America)制定的證據分級標準,具體如下:

證據強度分 A、B、C、D、E 五類,分別為:

A:關于該療法的療效和臨床獲益的證據充分;

B:關于該療法的療效的證據尚充分,但臨床獲益有限;

C:關于該療法的療效的證據不充分,或治療獲益沒有明顯超過成本或風險(毒副作用),或存在有效的替代療法;

D:有中等強度的證據提示無效或效果不佳;

E:有強烈證據提示無效或效果不佳。

證據質量分 I、II、III 三級:

I:證據來自于至少一項設計良好的隨機對照試驗;

II: 證據來自于至少一項設計良好的非隨機對照臨床試驗、隊列研究或病例對照研究,或無確切結論的非對照性試驗;

III:基于臨床經驗的專家意見,描述性研究或專家委員會的報告。

要點一:如何選擇危險人群進行必要的篩查?

1. 建議系統篩查和治療的人群:

(1)孕婦

(2)尿道前列腺電切術或其它高危的泌尿系操作/檢查

(3)脊柱外科手術,且留置尿管或神經源性膀胱或尿失禁

(4)腎移植受者

2. 不建議系統篩查和治療的人群:

(1)低危的泌尿系操作/檢查

(2)停經前、非妊娠婦女(<60歲)

(3)非妊娠的患有糖尿病的女性

(4)留置尿管的患者

(5)社區生活的老年人

(6)老人院生活的老年人

(7)全髖/膝關節置換術

(8)脊髓損傷,間斷性插尿管

(9)原位回腸代膀胱術

要點二:尿液培養出多少細菌對 UTI 和無癥狀性菌尿的診斷有意義?

1. UTI

(1)對于有癥狀的女性,診斷膀胱炎要求病原菌?≥102?CFU/mL(A-I),診斷腎盂腎炎時要求病原菌?≥104?CFU/mL(A-II)。

(2)對于有膀胱炎癥狀的男性,病原菌 ≥ 103?CFU/mL 考慮有臨床診斷價值(A-III)。

(3)對于留置尿管或間斷性插尿管的患者,要求在過去的 48 小時內已拔除尿管且單次尿管采集的尿液標本或中段尿標本培養出病原菌 ≥ 103?CFU/mL 才能診斷 UTI(A-III)。

(4)若是膀胱穿刺獲得的尿液標本,只要培養出病原菌即可診斷 UTI(A-II)。

2. 無癥狀性菌尿

(1)對于女性,需要連續 2 次潔凈尿標本培養出相同病原菌,菌落數量 ≥ 105?CFU/mL,或者尿液細菌培養陽性+尿液亞硝酸鹽陽性(不同標本),才能診斷無癥狀性菌尿(B-II)。

(2)對于男性,只要一個尿液標本培養出病原菌 ≥ 105?CFU/mL 即可診斷無癥狀性菌尿(B-III)。

(3)對于留置尿管或間斷性插尿管的患者,要求在過去的 48 小時內已拔除尿管且單次尿管采集的尿液標本或中段尿標本培養出病原菌 ≥ 105?CFU/mL 才能診斷無癥狀性菌尿(A-II/III)。

要點三:急性非復雜性膀胱炎的經驗性抗菌藥物治療首選什么藥物?

1. 磷霉素氨丁三醇(單次劑量 3 g)和呋喃妥因(5~7 天)可以作為非復雜性膀胱炎的經驗用藥,因其發生耐藥和副作用的幾率較低(A-I)。

2. 氟喹諾酮類藥物(環丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星)3 天療程非常有效,但應作為二線藥物,因其容易發生藥物損傷(B-III)。

3. 當其它藥物存在禁忌時,也可選擇 beta-內酰胺類藥物(阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢布騰),療程 5 天,以及頭孢克肟,療程 3 天(B-I)。

4. 氨芐青霉素和阿莫西林不應作為非復雜性膀胱炎的經驗用藥,因其耐藥率較高(E-I)。

5. 對于男性,以及癥狀超過 7 天、近期的尿路感染、糖尿病、腎功能不全、使用免疫抑制劑或者有陰道隔膜的女性,建議采用較長療程的抗菌藥物治療(至少 7 天)。

要點四:急性腎盂腎炎的經驗性抗菌藥物治療如何選藥?

1. 在我們中心(西班牙),氨芐青霉素、阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、復方新諾明、氟喹諾酮類藥物、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇都不建議作為急性腎盂腎炎的經驗性用藥(A-III)。

2. 需要住院治療的患者,建議采用靜脈抗菌藥物作為初始治療(A-III)。

3. 對于非復雜性社區獲得性急性腎盂腎炎,若沒有感染產超廣譜內酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細菌的危險因素,可以經驗性使用頭孢呋辛、或三代頭孢菌素 (A-II)。 若患者對上述藥物過敏,可選用氨基糖苷類(B-I)、氨曲南(B-II)或者磷霉素(C-III);碳青霉烯類也可在嚴密監測下選用(C-III)。

4. 對于社區獲得性急性腎盂腎炎且有感染產超廣譜內酰胺酶腸桿菌科細菌的危險因素(至少 2 個),或者先前有產 ESBL 細菌感染/定植史,可選擇厄他培南(C-II),其它的碳青霉烯類抗菌藥物(B-II)或哌拉西林-他唑巴坦(B-III)可作為次選。對青霉素過敏者,可選擇丁胺卡那霉素(B-I)或靜脈磷霉素鈉(C-III),碳青霉烯類也可在嚴密監測下使用(C-III)。

5. 對于醫療機構獲得性急性腎盂腎炎,建議選用能對抗假單胞菌的碳青霉烯類,次選 Ceftolozane/他唑巴坦(A-III)或哌拉西林-他唑巴坦(C-III)。對于重癥感染膿毒癥,可考慮聯合丁胺卡那霉素(B-II)。對青霉素過敏者,可選擇氨曲南、丁胺卡那霉素或靜脈磷霉素鈉聯合丁胺卡那霉素(C-III),碳青霉烯類也可在嚴密監測下使用。

6. 對于醫療機構獲得性急性腎盂腎炎且出現膿毒癥或有可能并發心內膜炎者,建議覆蓋腸球菌(C-III)。

7. 對于革蘭氏陰性腸桿菌引起的非復雜性急性腎盂腎炎,建議使用左氧氟沙星、環丙沙星,療程 5~7 天(A-I)。

8. 若使用三代頭孢類抗菌藥物(口服或靜脈),建議療程為 7~10 天(A-I)。若使用阿莫西林-克拉維酸或復方新諾明,建議療程為10天(A-III)。 若使用氨基糖苷類,建議療程小于 5 天(A-II)。

9. 對于嚴重的或局灶性急性腎盂腎炎,或者對抗菌藥物反應性較低,則需要延長療程(C-III)。

要點五:導管相關性 UTI 的經驗性抗菌藥物治療如何選藥?

1. 伴有癥狀的 UTI 和膿毒癥者,應根據當地尿液病原菌耐藥特點使用靜脈廣譜抗菌藥物(C-III)。亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦是本地(西班牙)最有效的抗菌素。如果病人出現感染性休克或懷疑對 beta-內酰胺類耐藥,可考慮聯合丁胺卡那霉素(C-III)。

2. 若病人癥狀輕微或泌尿系感染可能性不大,則可以等待尿液細菌培養結果再決定是否應用抗菌治療(C-III)。

3. 對于癥狀很快消失的導管相關性 UTI 患者、以及導尿后引起的膀胱炎患者,通常給予 7 天療程(A-III);對于治療反應延后的患者建議給予 10~14 天療程(A-III),不管病人是否還留置尿管。

(4)輕微的導管相關性 UTI 可以使用左氧氟沙星,5 天療程(B-III)。導管相關性 UTI 但沒有引起上尿路癥狀的女性患者,可在拔出尿管后給予 3 天療程抗菌素或單劑療法(磷霉素氨丁三醇 3 g)(C-III) 。

SEIMC 指南中還對尿液細菌培養、泌尿系統檢查、住院治療的指征以及選擇有效的預防措施等方面作出了具體的建議。

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編輯: 于昉

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