加拿大泌尿科協會指南:腎結石代謝評估和治療

2017-03-28 07:25 來源:丁香園 作者:JIANG YING
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腎結石臨床常見,在美國發病率高達 8% 左右,雖然外科治療技術的提高可以減少并發癥、加快恢復時間,卻無法預防腎結石的復發。10 年內復發率在 30%~50%。加拿大泌尿科協會強調對腎結石患者進行代謝評估并給予個體化的干預措施來預防復發。我們和大家分享一下具體內容。

證據級別:
1 級:隨機對照研究的 meta 分析或高質量的隨機對照研究?
2 級:低質量的隨機對照研究或高質量前瞻性隊列研究的 meta 分析?
3 級:高質量的回顧性病例對照研究或病例系列報道?
4 級:專家意見


推薦程度:
A 級:1 級證據結果一致支持?
B 級:2~3 級證據一致支持或大部分隨機對照研究結果支持?
C 級:4 級證據支持或大部分 2~3 級證據支持?
D 級:證據不夠或證據結論不一致


代謝評估

(1)首次發現腎結石的患者,都應該進行簡單的代謝評估來排除潛在的系統性疾病,評估內容包括尿液分析(可含尿培養)、血清電解質(鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽)、血清鈣、血清肌酐。(4 級證據,C 級推薦)

(2)存在已知危險因素的患者,應該進行深入的代謝評估。(3 級證據,C 級推薦)

危險因素包括:年齡<18 歲;雙側或多發結石;結石反復發生(既往有兩次及以上腎結石史);不含鈣的結石(如尿酸結石、胱氨酸結石);單純磷酸鈣結石;復雜的結石發作史(導致急性腎損傷、敗血癥、住院);需要經皮腎鏡治療的結石;孤立腎結石;合并腎功能不全;腎結石合并系統性疾病(如痛風、骨質疏松、腸道疾病、甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒等);涉及公共安全的特殊職業(如飛行員、空中交通管制員、警察、軍人、消防員)。

深入的代謝評估
1.?完整的飲食評估?
2. 血清檢查:肌酐、鈉、鉀、氯、鈣、碳酸氫鹽、白蛋白、尿酸、甲狀旁腺激素(血清鈣升高或正常高值情況下)、維生素 D(血清鈣正常低值或甲狀旁腺激素升高時)。

3. 24 小時尿液排泄檢查:尿量、肌酐、鈉、鉀、鈣、鎂、尿酸、草酸、枸櫞酸、胱氨酸。

4. 晨尿檢查:尿 PH、尿比重、尿液分析。


目前,推薦留取兩次 24 小時尿液,可以更準確地識別出代謝異常。當然,至少留取一次 24 小時尿液更重要、也更實用。(3 級證據,C 級推薦)

結石分析

應該盡量留取患者排出的結石(自行排出或外科手術時取出),并進行結石成分分析。(3 級證據,C 級推薦)

通用飲食措施

1. 攝水量?

建議所有的結石患者攝入足夠的水,以達到每日尿量 2.5L(2 級證據,B 級推薦)

2. 鈣

  • 食物中鈣攝入應達到 1000~1200 mg/d。(3 級證據,C 級推薦)

  • 如果草酸鈣結石患者需要使用鈣補充劑,應該與食物同服。(3 級證據,C 級推薦)

3. 維生素 D

維生素 D 缺乏的草酸鈣結石患者,補充維生素 D 是合適的,但建議隨訪監測 24 小時尿鈣排泄以及時發現高鈣尿癥。(2-3 級證據,C 級推薦)

4. 動物蛋白 ?

復發性草酸鈣和尿酸腎結石的患者,建議攝入適量(不超量)的動物蛋白,避免高嘌呤食物。(2~3 級證據,C 級推薦)

5. 鈉?

復發性含鈣腎結石的患者,每日攝入鈉的目標值是 1500 mg,不能超過 2300 mg。(1~2 級證據,B 級推薦)

6. 水果和蔬菜?

對于腎結石患者而言,富含水果、蔬菜、高纖維的飲食可以起到輕微的保護作用,避免結石形成。(2~3 級證據,C 級推薦)

7. 維生素 C

不推薦每日使用 1000 mg 以上的維生素 C 補充劑,因為會增加高草酸尿癥和腎結石的風險。(2~3 級證據,C 級推薦)

基于結石成分的預防措施

1. 草酸鈣結石或混合性草酸鈣/磷酸鈣結石

(1)噻嗪類利尿藥已在臨床試驗中被證實可以減少尿鈣排泄,減少鈣結石復發。(1~3 級證據,A~B 級推薦)

(2)枸櫞酸堿可有效增加尿枸櫞酸排泄,提高尿 PH 值,減少鈣結石復發。(1~3 級證據,A~B 級推薦)

(3)尿液尿酸水平正常的患者,使用別嘌呤醇不能預防腎結石。(1~2 級證據,B 級推薦)

圖 1.png
圖 1 草酸鈣結石或混合型草酸鈣/磷酸鈣結石的評估和處理

2. 單純磷酸鈣結石

形成單純磷酸鈣結石的患者可能存在遠端腎小管酸中毒、髓質海綿腎、原發性甲狀旁腺功能亢進、慢性尿路感染、高鈣尿癥、高磷尿癥等潛在原因。遠端腎小管酸中毒和髓質海綿腎患者使用枸櫞酸鉀可以有效增加尿枸櫞酸排泄,提高尿 PH 值,減少結石復發。原發性甲狀旁腺功能亢進手術治療可以減少結石形成。反復的尿路感染和磷酸鈣結石形成可能是由于產脲酶病原菌的持續存在,應予抗感染治療。(未分級)

3. 尿酸結石

尿酸結石的患者,一線治療方案是堿化尿液至 PH 達到 6.5。別嘌呤醇可以用于高尿酸血癥或高尿酸尿癥的患者。(1-3 級證據,B 級推薦)

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圖 2 尿酸結石的評估和處理

4. 胱氨酸結石

胱氨酸結石患者,起始治療方案是堿化尿液至 PH 達到 7.0-7.5。硫醇類藥物應該作為二線治療方案。(3-4 級證據,C 級推薦)

圖 3.png
圖 3 胱氨酸結石的評估和處理

5. 鳥糞石(感染石)

鳥糞石繼發于產脲酶病原菌導致的尿路感染。外科手術取石是標準治療。低劑量抗生素抑菌可用來預防復發,但需考慮細菌耐藥的風險。(未分級)

總之,為了預防腎結石復發,我們需要定期(半年到一年)對患者進行詳細的代謝評估、專業的飲食指導和個體化的藥物治療。

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編輯: 于昉

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