微訪談集錦:范秋靈教授談腎性高血壓

2016-07-11 09:00 來源:丁香園 作者:丁香園通訊員
字體大小
- | +

近日,丁香園有幸邀請到中國醫科大學附屬第一醫院腎內科范秋靈教授,與大家一起探討「腎性高血壓」。現整理精彩問答,供大家參考學習。

問題一

oj***提問:范教授,您好。腎性高血壓,鹽代謝在其中起到了很大的作用,對于 CKD 病人平時的食鹽量,您有何看法,是嚴格按照 KDIGO 推薦進行,還是參照其他指南,您對此有何看法,此外就是如何在平日的工作中與患者進行溝通,如何強化鹽的控制。

范教授回答:我覺得還是要嚴格按照 KDIGO 推薦進行。在一項高血壓控制不佳的 3 期和 4 期慢性腎臟病患者的隨機研究中、低鈉飲食(100 mmol/日即 2.4 克鈉或每天 6 克鹽)帶來與 BP 明顯下降(收縮壓下降 9.7 mmHg,舒張壓下降 3.9 mmHg),抗高血壓藥物用量減少,以及細胞外容量減少。慢性腎臟病患者高血壓的 KDIGO 指南建議非透析患者限制鈉攝入 2 克/日(即 6 克鹽)。

但這個推薦是一個相當嚴格的飲食限制,因為沒有添加鹽的日常飲食中含有大約 4 克的鈉。無論是否應用利尿劑,不添加鹽的飲食中鈉含量已經超過了慢性腎臟病患者腎臟能夠排泄的量。低蛋白飲食和選擇低鈉食物減少鈉的攝入量能夠使血壓得到更好的控制.24 h 尿鈉排泄監測是記錄鈉攝入量的最好方法,難治性高血壓患者應該監測。

?所以我平時在工作中總是向患者強調一定要低鹽飲食,做菜盡量不放鹽和醬油,可使用白糖、白醋、五香、八角、蔥、姜、蒜等調味品增加食品的可口性,或者炒完菜后表面撒一點鹽增加口感。避免食用腌制食品,罐頭食品等加工食品,少用味精、雞精、豆瓣醬、番茄醬等調味料。低鹽飲食有一個適應過程,早期可能覺得啖之無味,食欲下降,有研究表明人的味覺會逐漸適應,所以一定要堅持。

問題二

鴕小鳥***提問:透析兩年的病人,長期血壓 180~210/100~110 mmHg。一周兩次,每次低鈉透析,透析間期體重增長 2 公斤左右,現在拜新同 2,安搏維 2,尼群 2-3,特拉坐嗪 2,倍他樂克 1-2,血壓居高不下,請教降壓方案,謝謝!

范教授回答:建議測量透析間期的動態血壓或鼓勵患者家庭自測血壓,以更全面地掌握患者的血壓水平、節律和變異性。該患者每周兩次的透析不充分,建議增加至每周三次,每次 4 小時。并且進行血容量監測,制定合理的干體重,可每次透析將體重壓低 0.2~0.3 kg。需要注意的是達到干體重后血壓的降低有幾周的延遲時間。要限制鈉的攝入:2~3 g/d,限制水的入量。合理使用 ESAs,減慢 HCT 上升的速度, 治療繼發性甲旁亢等。

在藥物的選擇方面如透析間期有高血壓的癥狀,可再加用中樞作用α激動劑 (最好是不需要調整劑量即甲基多巴或可樂定),有時也可使用直接血管擴張劑(如肼苯噠嗪和米諾地爾,但可導致嚴重的液體潴留和心動過速,尤其是米諾地爾有其他副作用如多毛癥、心包積液)。必要時硝酸酯類藥物也可以發揮一定的降壓作用。

問題三

feim***提問:范教授:您好,我們在透析過程中,往往遇到這樣的情況,有的患者脫水量越大,血壓也越高,請問,這與哪些因素有關,怎樣就解決呢?

范教授回答:您好,文獻報道在血液透析過程中有 50% 的患者血壓下降,而 15% 的患者血壓升高。這些患者一般體內容量負荷過重,沒有達到干體重,透析間期血壓也較高。透析過程中脫水量越大,RAS/交感神經反應性增強,血壓也越升高。應控制透析間期的體重增加,一般每次 4 h 透析可以清除 5% 體重的水分。

超過 5% 應首先限制飲食中鹽攝入;不能達到目標,應增加透析時間和/或透析頻率。必要時進行血容量監測,制定合適的干體重目標值,達到干體重。對透析過程中血壓升高的患者應盡量避免能夠被透析清除的藥物,在透析治療開始前補充更多的藥物,如不被透析清除的 ARB/ACEI、α阻滯劑、β阻滯劑和 CCB 類等藥物,或者應用其他的方法,如更低的透析液鈉濃度。鼓勵患者家庭自測血壓,控制透析間期的血壓。

問題四

zhou***提問:請問老師你好,臨床 acei 可以和 arb 聯合應用。

范教授回答:您好,多謝您的提問,確實是臨床常見的問題。 兩個重要的隨機對照研究證明 ACEI 和 ARB 聯合應用是有害的,所以目前的高血壓指南不推薦聯合應用 ACEI 和 ARB。這兩個研究分別是 ONTARGET 研究證明替米沙坦和雷米普利聯合治療顯著增加了血管事件高危患者低血壓癥狀、暈厥和腎功能異常的發生率,和 VANEPHRON-D 研究證明氯沙坦和賴諾普利聯合治療顯著增加了糖尿病腎病患者高鉀血癥和急性腎損傷的發生率。

2013 ESH 高血壓指南明確提出「2 個 RAS 抑制劑治療,雖能更有效降低蛋白尿,但不推薦使用 (ⅢA)」 。我想大多數情況下,我們增加目前使用的 ACEI 和 ARB 的劑量,同樣可以達到進一步降低蛋白尿和腎臟保護作用,而不必違背指南,同時使用兩種 RAS 抑制劑。

問題五

321wen***提問:請問范教授,我們臨床上降壓藥需要超說明書加大劑量血壓才降得下,這樣可行嗎?會不會有醫療隱患?因為不按說明書用藥。

范教授回答:你好,多謝你的提問,確實是臨床常見的問題。 我們也經常將降壓藥超說明書加大劑量服用,如替米沙坦 80 mg 日二次口服,硝苯地平控釋片 60 mg 每 8 小時一次口服,鹽酸尼卡地平 80 mg 每 8 小時一次口服等。

但我覺得還是要首選聯合用藥降壓,并且一定要做動態血壓監測,摸清患者血壓節律,峰值和谷值的時間,小劑量開始,逐漸加量,并且詳讀說明書,注意肝功能不全等其他注意事項。避免患者出現血壓過低導致的癥狀和缺血性心、腦、腎損害。

否則確實會有醫療隱患,如果患者確實出現了肝腎功能損害,或者出現了癥狀性低血壓,缺血性心、腦、腎損害,在醫療事故鑒定時,只要不能排除這些不良后果和超說明書使用的降壓藥物完全無關,可能就得承擔一定的責任,所以一定注意保留好用藥的依據,密切監測患者血壓和癥狀,做好病程記錄,防范醫療隱患和事故。

問題六

hs87***提問:教授,權威定義腎性高血壓是怎么樣的?

范教授回答:你好,非常感謝您的提問,我們統編教材內科學中對腎性高血壓的定義如下: 腎性高血壓主要是由于腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高。

(一)腎實質性高血壓: 包括急、慢性腎小球腎炎,糖尿病性腎病,慢性腎盂腎炎,多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓,是最常見的繼發性高血壓,終末期腎病 80%~90% 合并高血壓。腎實質性高血壓的發生主要是由于腎單位大量丟失,導致水,鈉潴留和細胞外容量增加,以及腎臟 RAAS 激活與排鈉減少。高血壓又進一步升高腎小球內囊壓力,形成惡性循環,加重腎臟病變。

(二)腎血管性高血壓: 腎血管性高血壓是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。常見病因有多發性大動脈炎,腎動脈纖維肌性發育不良和動脈粥樣硬化,前兩者主要見于青少年,后者主要見于老年人。腎血管性高血壓的發生是由于腎血管狹窄,導致腎臟缺血,激活 RAAS。

問題七

xiao***提問:頑固性腎性高血壓,用米諾地爾有奇效,可以常規用嗎?如何看待這個藥?

范教授回答:米諾地爾屬于直接血管擴張劑,但可導致嚴重的液體潴留和心動過速,還有多毛癥、心包積液等副作用。所以建議在充分生活方式干預,已經加用了 ACER/ARB,、利尿劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和/或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、α阻滯劑、中樞作用α激動劑后血壓仍不達標的情況下才可以應用,并且密切監測副作用。

問題八

xiaospring***提問:請問如何看待射頻消融在腎性高血壓中的應用?

范教授回答:您好,多謝您的提問,確實是一個熱點問題。 腎動脈表面包含豐富的傳入和傳出神經纖維網。非盲腎臟神經血管內射頻消融術研究顯示了對難治性高血壓的顯著降壓效果,引起了大家對此項新療法的極大熱情。

與既往類似研究不同的是,Symplicity HTN-3 研究納入了 535 例難治性高血壓且無 CKD 的患者,分為血管內神經消融組及假手術組,隨訪 6 個月,隨訪期間降壓藥物繼續使用。結果發現,6 個月后兩組無論是診室血壓還是動態血壓差異均無統計學意義。

雖然這些結果對腎臟神經消融術的效果提出了質疑,然而這些陰性結果仍有可能是由于術者的經驗不足所致。更重要的是,與血管成形術不同,沒有客觀指標來測量去神經支配術是否的確發生了,目前也缺少生物學指標去確定去神經支配術的有效性。 腎臟去神經術看起來似乎相當安全并且耐受性良好,即使在 CKD 患者中也是如此。

一項納入 15 例 CKD3-4 期接受腎臟去神經術的患者的研究發現,6 個月時收縮壓降低 33 mmHg。然而這項研究是開放標簽的,并且沒有包含對照組。Symplicity 高血壓 3 期試驗證實 eGFR>60 ml/min/1.73m2 的患者對腎臟去神經術的反應較假手術組好,雖然這一差異未在 eGFR<60 ml/min/1.73m2 的患者中觀察到。?

腎臟去神經術治療高血壓的有效性還有待于明確,目前美國 FDA 尚未批準腎臟去神經術在臨床上用于治療高血壓,僅準許其應用于研究。 所以我覺得腎臟去神經術治療是一個在機制上可行、安全有前景的治療方案,但離在臨床常規應用還很遠,RCT 研究表明安慰劑組在加強隨訪,患者家庭血壓監測和提高藥物依從性后血壓也同樣明顯下降,提示我們還是要將目前的非手術干預治療放在首位。

點此查看更多微訪談內容

編輯: 于昉

版權聲明

本網站所有注明“來源:丁香園”的文字、圖片和音視頻資料,版權均屬于丁香園所有,非經授權,任何媒體、網站或個人不得轉載,授權轉載時須注明“來源:丁香園”。本網所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們聯系,我們將立即進行刪除處理。同時轉載內容不代表本站立場。

天天色情,天天色,天天射影院,天天情色网,天天色影视,天天色综合网 <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链>